不正請求＜保険医療機関・保険医取消＞情報
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について
平成27年11月30日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。 これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。
１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
（１）指定の取消となる保険医療機関
名 称 ナガヤマクリニック
開設者 長山 栄勲（ながやま えいくん）
取消年月日 平成 27 年 12 月 14 日
（２）登録の取消となる保険医
氏 名 長山 栄勲（70歳）
取消年月日 平成 27 年 12 月 14 日
２ 監査を行うに至った経緯
（１）平成22年８月27日、大阪府から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関を数回受 診した後は受診していないにもかかわらず、医療費通知に毎月受診したように記載され ているとの情報が、複数の被保険者から大阪市に寄せられている旨の情報提供があった。
（２）平成25年２月７日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関が、あ る女性から、知人の外国人の国民健康保険の被保険者情報を受け取り、その情報を基に 診療報酬を不正に請求している旨の情報提供があった。
（３）平成25年６月27日、開設・管理者である長山医師が患者を診療したかのように装って 診療報酬をだまし取ったとして、同月26日、詐欺容疑で逮捕された旨の新聞報道があっ た。
（４）平成26年３月13日、個別指導を実施したところ、長山医師は、一部の患者について一 部負担金を徴収していないことから、その補填のため診療報酬を不正に請求したことを 認めたものの、具体的な不正の事実が確認できなかったことから、個別指導を中断した。
（５）平成26年６月11日、個別指導を再開したところ、長山医師から、台湾や中国などの外 国人女性のうち、経済的に一部負担金の支払いが困難である者に対し、一部負担金の支 払いを免除し、その補填のため、診療日数を付け増して診療報酬を請求していた旨の回 答があったことから、診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったため、個別指 導を中止し、平成26年10月７日ほか計８回の監査を実施した。
３ 取消処分の主な理由 監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。
（１）実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求 していた。（付増請求）
４ 不正・不当金額 監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成23年２月分から平成25年 12月分までのレセプトのうち以下のとおり。
・ 不正金額 ６名分 12件 186,144円
・ 不当金額 32名分 197件 592,600円
なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り、保険者へ返還させることとしている。
５ 再指定等 原則として、指定の取消及び登録の取消の日から５年間は、保険医療機関の再指定及び 保険医の再登録は行わない。
