「かかりつけ医」と「かかりつけ医機能」（定義）
日本医師会・四病院団体協議会合同提言（平成25年8月8日）（抜粋）
「かかりつけ医」
なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専門医
療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有
する医師。
「かかりつけ医機能」
かかりつけ医は、日常行う診療においては、患者の生活背景を把握し、適切な診
療及び保健指導を行い、自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には、
地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する。
かかりつけ医は、自己の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続されるよ
う、地域の医師、医療機関等と必要な情報を共有し、お互いに協力して休日や夜間
も患者に対応できる体制を構築する。
かかりつけ医は、日常行う診療のほかに、地域住民との信頼関係を構築し、健康
相談、健診・がん検診、母子保健、学校保健、産業保健、地域保健等の地域におけ
る医療を取り巻く社会的活動、行政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福
祉関係者との連携を行う。また、地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるよう
在宅医療を推進する。
患者や家族に対して医療に関する適切かつわかりやすい情報の提供を行う。
不正請求＜保険医療機関・保険医取消＞情報 準看護師の診療行為 医師法違反
準看護師の診療行為
保険医の登録の取消処分及び元保険医療機関への対応について
平成 24 年９月３日に開催されました近畿地方社会保険医療協議会において「保険医に係る 登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議があ りました。 これを受け近畿厚生局長は、次のとおり対応することを決定しましたのでお知らせします。
１．保険医の登録の取消
（１）登録の取消となる保険医
氏 名 正司 夏男（しょうじ なつお）〔64歳〕
（２）取消年月日 平成24年９月６日
２．元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い
（１）指定の取消相当となる元保険医療機関
名 称 正司内科・クリニック
開設者 正司 夏男
（２）取消相当年月日 平成 24 年９月６日 ※ 当該保険医療機関は平成 24 年６月８日付で廃止していることから、指定の取消相当の取り扱 いとしている。
３．監査を行うに至った経緯
（１）平成 21 年９月３日、正司内科・クリニックに勤務していた准看護師が、平成 18 年５ 月から平成 21 年２月にかけて医師免許がないにもかかわらず診療行為を繰り返してい たとして、医師法違反で逮捕されたとの新聞報道があった。
（２）平成 22 年３月 31 日、准看護師に対しては、医師法第 17 条違反等により懲役２年（執 行猶予４年）及び罰金 30 万円の刑が確定し、平成 22 年４月 24 日、正司夏男医師に対 しても、医師法第 17 条違反等により罰金 50 万円の刑が確定した。
（３）平成 22 年 11 月に、患者調査を 16 名に対して実施し、調査に応じた５名のうち３名 について、准看護師が診療行為を行っていたことを確認した。
（４）以上のことから、医師でない者が行った診療行為について、不正に診療報酬を請求し ていた疑義が生じたことから、監査要綱第３の１及び２に該当するものとして、平成 23 年５月から平成 24 年３月までの間、計 11 回の監査を実施した。
４．主な事故の内容
（１）主な不正・不当の概要
① 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請 求していた。（付増請求）
② 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に 請求していた。（振替請求）
③ 医師でない者が行った診療行為について、診療報酬を不正に請求していた。（その 他請求）
④ 医師又は薬剤師でない者が行った調剤について、診療報酬を不正に請求していた。 （その他請求）
⑤ 診療録に必要な記載がないなど、算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求して いた。（不当請求）
（２）不正・不当の金額 監査において判明した不正額は、監査で使用した平成 18 年６月分から平成 22 年８ 月分までの 166 件（28 名分）のレセプトのうち次のとおり
不正金額 26 名 163 件 1,906,574 円
不当金額 20 名 71 件 86,084 円
計 275 件 1,992,658 円 （※ 不正と不当のレセプトは重複している）
なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の 日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。
不正請求＜保険医療機関・保険医取消＞情報
保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消について
平成27年10月15日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指 定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申がありました。 これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせしま す。
１ 保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消
（１）指定の取消となる保険医療機関
名 称 はざの皮膚科
所在地 大阪府大阪市都島区東野田町３－12－４ 大野ビル２階
開設者 硲野 比呂江（はざの ひろえ）
取消年月日 平成 27 年 10 月 29 日
（２）登録の取消となる保険医
氏 名 硲野 比呂江（60歳）
取消年月日 平成27年10月29日
２ 監査を行うに至った経緯
（１）平成24年６月28日、被保険者から、全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局指 導監査課に対し、領収証の金額と医療費通知の金額が相違しているとの情報提供があっ た。
（２）平成26年５月28日、個別指導を実施したところ、診療報酬が請求されている月である にもかかわらず、診療録に診療内容の記載がない事例が認められ、さらに開設・管理者 である硲野医師が後発医薬品を先発医薬品に振り替えて請求していたことを認めたこと から個別指導を中断した。
（３）平成26年11月26日、個別指導を再開したところ、開設・管理者である硲野医師は実際 に行っていない検査や処置を付け増して請求していたこと、後発医薬品を先発医薬品に 振り替えて請求していたこと及び実際に行った保険適用外の診療を保険診療を行ったも のとして請求していたことを認めたため、個別指導を中止し、平成26年12月15日、12月 25日、平成27年１月19日、１月30日及び２月13日に監査を実施した。
３ 取消処分の主な理由 監査において判明した取消処分の理由となる主な事実は、以下のとおり。
（１）実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に 請求していた。（付増請求）
（２）実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正 に請求していた。（振替請求）
（３）実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。（その他の請求）
４ 不正・不当金額 監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成21年７月分から平成26年 ８月分までのレセプトのうち以下のとおり。
・ 不正金額 28名分 354件 842,931円
・ 不当金額 ３名分 ３件 4,200円
なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについて は、監査の日から５年前まで遡り保険者へ返還させることとしている。
